Sobrecupo Clínica de Conducción Sobrecupo Clínica de Conducción ¿Quién autorizó su sobrecupo? Clara Espinoza (Presidenta)Jeannette Rivas (Tesorera)Rodrigo Romo (Secretario)Claudio Quezada (Vicepresidente)Matías Giron (Dir. Formación)Humberto Vallejos (Dir. Instructores)Sergio Morales (Cap. de Rutas)Jorge Araos (Director EAR)Christian Weinreich (Dir. Ejecutivo) Datos del participante Nombre Apellidos Rut eMail Fono de Contacto FijoCelular Datos de Emergencia Nombre de Contacto Parentesco Padre / MadreHijoEsposa / Pareja / PololaAmigo / AmigaHermano/aOtro Fono de Contacto FijoCelular Datos de Salud Grupo Sanguíneo Factor RH PositivoNegativo Alergias Isapre / Fonasa FonasaCapredenaDIPRECAIsapre Alemana Salud S.AIsapre Banmédica S.A.Isapre Colmena Golden Cross S.A.Isapre Consalud S.A.Isapre Chuquicamata Ltda.Isapre Cruz Del Norte Ltda.Isapre Ferrosalud S.A.Isapre Fundación Ltda.Isapre Fusat Ltda.Isapre Cruz Blanca S.A.Isapre Masvida S.A.Isapre Normédica S.A.Isapre Río Blanco Ltda.Isapre San Lorenzo Ltda.Isapre Vida Tres S.A.Otro Datos del Vehículo Patente Marca Modelo Cilindrada Si cuenta con algún seguro contratado, seleccione la compañía SeleccioneNingunaACE SEGUROS S.A.AIG CHILE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.ASEGURADORA MAGALLANES S.A.ASSURANT CHILE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.BCI SEGUROS GENERALES S.A.BNP PARIBAS CARDIF SEGUROS GENERALES S.A.CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS GENERALES S.A.CHUBB DE CHILE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S. A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES CONSORCIO NACIONAL DE SEGUROS S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES HUELEN S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES PENTA-SECURITY S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES CONTINENTAL S.A.HDI SEGUROS S.A.LIBERTY COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.MAPFRE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES DE CHILE S.A.METLIFE CHILE SEGUROS GENERALES S.A.MUTUALIDAD DE CARABINEROSORION SEGUROS GENERALES S.A.QBE CHILE SEGUROS GENERALES S.A.RENTA NACIONAL COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.RSA SEGUROS CHILE S.A.ZENIT SEGUROS GENERALES S.A.ZURICH SANTANDER SEGUROS GENERALES CHILE S.A.OTRO Datos del Club o Agrupación Nick / Alias Club / Agrupación Importante • El lugar en que se realizarán las clínicas se le informará a los inscritos. Privacidad de los datos • Los datos de los usuarios serán usados exclusivamente para la inscripción del curso. • Los datos no serán cedidos a terceras personas, ni a comerciantes, ni serán compartidos con ninguna entidad ajena a nuestra asociación. Para evitar que recibamos Spam, agradeceremos que coloque el siguiente código captcha en el cuadro de abajo y presione enviar. Si está de acuerdo con todo lo anterior, por favor, seleccione esta casilla y presione el botón Δ