Atención: aquellos campos que contengan un " * " son campos obligatorios, no olvide completarlos

¿Quién autorizó su sobrecupo? *

—Por favor, elige una opción—Clara Espinoza (Presidenta)Jeannette Rivas (Tesorera)Rodrigo Romo (Secretario)Claudio Quezada (Vicepresidente)Matías Giron (Dir. Formación)Humberto Vallejos (Dir. Instructores)Sergio Morales (Cap. de Rutas)Jorge Araos (Director EAR)Christian Weinreich (Dir. Ejecutivo)

Datos del participante
Necesitamos saber quien eres y guardar un registro de tu participación, para ello solicitamos los siguientes datos

Nombre *

Apellidos *

Rut *

eMail *

Fono de Contacto *

FijoCelular

¿Vendrá acompañado? *
(mochila)

iré soloiré acompañado

Datos de Emergencia
En caso de ocurrir algún incidente necesitamos saber a quién avisar para ello solicitamos los siguientes datos

Nombre de Contacto *

Parentesco *

—Por favor, elige una opción—Padre / MadreHijoEsposo/aPareja / Pololo/aAmigo/aHermano/aOtro

Fono de Contacto *

FijoCelular

Datos de Salud
En caso de emergencia médica necesitamos saber si eres alérgico a algo o, en casos muy extremos, saber tu tipo de sangre por si necesitas transfusión, también es indispensable saber dónde llevarte y cual es tu previsión ya que se nos consultará al trasladarte.

Grupo Sanguíneo

Factor RH

PositivoNegativo

Alergias

Isapre / Fonasa *

—Por favor, elige una opción—FonasaCapredenaDIPRECAIsapre Alemana Salud S.AIsapre Banmédica S.A.Isapre Colmena Golden Cross S.A.Isapre Consalud S.A.Isapre Chuquicamata Ltda.Isapre Cruz Del Norte Ltda.Isapre Ferrosalud S.A.Isapre Fundación Ltda.Isapre Fusat Ltda.Isapre Cruz Blanca S.A.Isapre Masvida S.A.Isapre Normédica S.A.Isapre Río Blanco Ltda.Isapre San Lorenzo Ltda.Isapre Vida Tres S.A.Otro

Hospital o Clínica de preferencia *

Datos del Vehículo

Patente *

Marca *

Modelo

Cilindrada

Si cuenta con algún seguro contratado, seleccione la compañía

—Por favor, elige una opción—NingunaACE SEGUROS S.A.AIG CHILE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.ASEGURADORA MAGALLANES S.A.ASSURANT CHILE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.BCI SEGUROS GENERALES S.A.BNP PARIBAS CARDIF SEGUROS GENERALES S.A.CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS GENERALES S.A.CHUBB DE CHILE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S. A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES CONSORCIO NACIONAL DE SEGUROS S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES HUELEN S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES PENTA-SECURITY S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES CONTINENTAL S.A.HDI SEGUROS S.A.LIBERTY COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.MAPFRE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES DE CHILE S.A.METLIFE CHILE SEGUROS GENERALES S.A.MUTUALIDAD DE CARABINEROSORION SEGUROS GENERALES S.A.QBE CHILE SEGUROS GENERALES S.A.RENTA NACIONAL COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES S.A.RSA SEGUROS CHILE S.A.ZENIT SEGUROS GENERALES S.A.ZURICH SANTANDER SEGUROS GENERALES CHILE S.A.OTRO

Datos del Club o Agrupación
¿Perteneces a algún Club o Agrupación? cuéntanos cómo te dicen y cómo se llama tu agrupación.

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